Caso #7: Universidad de la Sabana

CASOS CLÍNICOS

Caso #7: Universidad de la Sabana

Edad: 10 Años

Sexo: Femenino

Natural y procedente: Bogotá Dc

Motivo de consulta: Tiene dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL:

Cuadro clínico de 3 meses de evolución, de dolor abdominal intermitente localizado en hipocondrio derecho, de intensidad leve, con posterior aparición de ictericia, coluria y acolia.  Asistieron a institución de salud de primer nivel de atención, donde diagnosticaron hepatitis A y dan egreso con manejo sintomático. Evoluciona con persistencia de ictericia y dolor abdominal por lo que reconsulta, toman nuevos paraclínicos con reporte de Tiempo de Protrombina prolongado, además presenta 2 episodios de hipoglucemia asintomáticos e hiperbilirrubinemia a expensas de la directa. Envían a institución de mayor complejidad para manejo. No refieren presencia de fiebre, ni síntomas respiratorios

Revisión por sistemas

Habito intestinal: Diario
Noción de viaje: Negativo
Noción de contagio: Negativo
Perdida subjetiva de peso
Actividad física: 1 hora dos veces a la semana

Antecedentes

  • Perinatales: Fruto de tercera gestación. Parto por cesárea iterativa. PN 2850 gr Talla 49 cm Rh O (+) Sin complicaciones. Egreso conjunto con la madre.
  • Hospitalizaciones: Niega
  • Patológicos: Niega
  • Quirúrgicos: Niega
  • Tóxico Alérgicos: Niega
  • Traumáticos: Niega
  • Familiares: Abuelo materno y tía materna Diabetes Mellitus, madre con psoriasis.
  • Alimentación: Verduras 3/7 Carbohidratos: 7/7 Frutas 5/7 Fritos 5/7 Agua: Todos los días
  • Desarrollo Psicomotor: Sostén cefálico 2 meses Sedestación 7 meses Gateo: 10 meses Camino: 14 meses
  • Escolaridad: 5to grado

Examen físico:

  • Peso: 28 Kg Talla 130 cm Indicadores nutricionales T/E: -1.73 IMC -0.17
  • Signos vitales TA 110/74 mmHg FC 104 por minuto T° 36.5 Fr 20 por minuto. Oximetría 94% al Fio2 ambiente Intensidad del dolor: 5/10
  • Aceptables condiciones generales sin signos de dificultad respiratoria
  • Pupilas isocóricas normoreactivas, conjuntivas normocrómicas, escleras ictéricas. Mucosa oral húmeda, faringe no congestiva sin exudados, ni placas. Otoscopia: Bilateral sin anormalidades
  • Cuello, móvil. Tórax simétrico, sin retracciones, Ruidos cardiacos rítmicos sin agregados. Ruidos respiratorios murmullo vesicular conservado sin agregados.
  • Abdomen Blando, depresible, no aparenta dolor a la palpación ni superficial ni profunda, Hígado palpable debajo de reborde costal 1 cm blando Esplenomegalia 3 cm por debajo del reborde costal izquierdo, peristalsis presente.
  • Extremidades simétricas, adecuados pulsos periféricos. simétricos sincrónicos, leve hipocratismo digital
  • Neurológico alerta, no déficit.

Resultados de Exámenes Paraclínicos:

  • Hemograma: Leu 8070, Hb 12. 2, Hto 38. 5, N 4530, L 2960, PLT 28300, VSG 48 VCM 88 HCM 23 CHCM 26 ADE 13%
    Pruebas de Función hepática: Amonio 69. 3, ALB 2. 7, FA 479, GGT 74, ALT 202, AST 197, BT 7, BI 1. 4, B 5. 6, Fibrinógeno 226
  • Tiempos de Coagulación: PT 21. 9/15. 1, INR 1. 42, PTT 43. 7/30. 9
  • Electrolitos: Ca 8. 2, CL 106, P 4. 3, MG 1. 9, K 4. 3, NA 135,
  • Pruebas de Función renal: BUN 11 Cr 0.6
  • Ecografía abdominal total: El hígado es de contornos lisos, ecotextura homogénea, tamaño normal y no se identifican lesiones focales. Lóbulo hepático derecho de 109 mm (Dimensiones normales: 76 – 135 mm). Lo visualizado del páncreas (cabeza, cuello y parte del cuerpo) es de aspecto normal. Bazo aumentado de tamaño para la edad de la paciente, con diámetro longitudinal de 124 mm (valores de referencia: 54 a 114 mm) Conclusión: Esplenomegalia. Resto sin anormalidades.

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