Caso #3 Universidad El Bosque

CASOS CLÍNICOS

Caso #3 Universidad El Bosque

Edad: 6 años

Sexo: Femenino

Natural y procedente: Tausa, Cundinamarca

Motivo de consulta: Fiebre

Enfermedad actual: Cuadro de 5 días de fiebre en manejo con acetaminofén, además presenta náuseas, hiperoxia, irritabilidad y edema en manos y pies. Niegan síntomas respiratorios, niegan cambios en la orina. Consultan al hospital regional a urgencias, donde solicitaron uroanálisis que es normal y dan salida.  No lleva los paraclínicos cuando consulta a dicha institución.

  • Noción de contagio: Ninguna
  • Revisión por sistemas:

Hábito intestinal: Diarreas ocasionales.

Hábito urinario: Normal, no hematuria.

Antecedentes:

  • Perinatales: Recién nacida a término, parto vaginal sin complicaciones, no recuerda peso ni talla, pero recuerda que fue pequeña para la edad gestacional.
  • Patológicos: sospecha de síndrome de Silver Russel, valorada hace 3 años por genética, no se realizaron los exámenes. Talla baja patológica.
  • Hospitalarios: Múltiples hospitalizaciones por diarrea, en las que ha durado varios días interna.
  • Inmunológicos: PAI al día
  • Neurodesarrollo:  Sostén cefálico 3 meses, sedestación no recuerda, bipedestación con apoyo 8 meses, marcha 11 meses, control de esfínteres 1 año y 4 meses.

Examen físico al ingreso:

  • Regulares condiciones generales, pálida y deshidratada.
  • Signos vitales: TA 80/30 mmHg TAM 52 mmHg,  FC 113 lpm,  FR 32 rpm,  sat 94% fio2 21%. Glucometria: 86 mg/dl
  • Antropometría: Peso 7 kg,  Talla 82 cm,  SC: 0,54
  • Palida, enoftalmos, mucosa oral seca, amígdalas hipertróficas con escurrimiento posterior verde, tórax prominente, expansión simétrica sin dificultad, ruidos cardiacos y respiratorios normales, abdomen blando, no doloroso, no irritación peritoneal,  extremidades hipotrofias,  sin edemas,  pulsos presentes simétricos,  llenado capilar > 3 segundos,  piel: seca, signo del  pliegue positivo.
  • Evolución:  Se traslada a sala de reanimación e inician líquidos endovenosos, se pasó bolo de cristaloides a 140 cc, se continúan a en infusión a 55 cc/hora y se solicitan laboratorios

Paraclínicos de ingreso:

  • CH: Leucocitos 9810, hb 10.5, htc 31.2,  plaq 493.000 N 59% (A: 5830), L 28% (A: 2760) VSG 66,  albumina 3.5,  Calcio 6.6, creatinina 0.7, fosforo 3.7 magnesio 0.8,  BUN 16, sodio 129, potasio 1.5,  ALAT 10, ASAT 29.  EKG bloqueo AV de primer grado.
  • Se continua reanimación hídrica con cristaloides y corrección de electrolitos, se logra optimizar cifras tensionales en percentil 50, mejora perfusión distal, luce mejor y sin irritabilidad. Clínicamente con mejoría a las 24 horas, se hospitaliza y se traslada al piso.
  • Control de laboratorios a las 24 horas de la reanimación: Sodio 131, potasio 1.7, calcio 6.6, cloro 79, fósforo 3.0.  Con los paraclínicos de control decidieron continuar reposición de electrolitos.  Ocasionalmente presenta episodios de hipertonía en manos y dolor a ese nivel.
  • Durante su estancia en hospitalización, se evidencia hipomagnesemia, por lo que iniciaron reposición. A los tres días de su hospitalización se presenta un incidente, en el que se aumentó la infusión de sulfato de magnesio, últimos niveles de magnesio en 0.8, 2 horas del evento 7.5 y se tomó control a las 8 horas después en 2.9. No hubo cambios en el EKG ni otros síntomas.
  • Persiste febril durante la hospitalización, con presencia de deposiciones diarreicas, por lo que solicitaron paraclínico hemograma:  leu 35.800 N 92%, L 6%. Hb 9.59, htc 29, plaq 701.000, uroanálisis con ph 7.5, densidad 1005, sin leucocituria, bacilos gram negativos 0-1xc.  Radiografía de tórax: con infiltrados parahiliares bilaterales escasos, silueta cardiotímica normal, Film array gastrointestinal:  E coli enterotóxigenica, ante la sospecha de infección asociada al cuiado de la salud, decidieron iniciar cefepime.
  • Se tomaron otros estudios complementarios FeNA 3.8%, FeK 62.2%, FeCL 5.66%, FeAc 39.08%, FeMg 19.4%, RTP 80.2%

Preguntas y Respuestas:

1. ¿Cuál debería ser el enfoque inicial de este paciente?

R/ Existen varios distractores,  como sospecha de una enfermedad genética (silver russel),  así como la presencia de fiebre, que eventualmente podrían desorientar el caso clínico. El dato más relevante de este caso es la falla de medro y la historia de diarrea crónica,  que ha   requerido múltiples hospitalizaciones,  esto haría suponer que no se trata de un cuadro infeccioso viral, sino que obliga a realizar estudios adicionales

2. ¿Qué opina con respecto al comportamiento de los electrolitos séricos?

R/ Lo primero que llama la atención es que hay un compromiso de los electrolitos completos,  y que a pesar de las reposiciones,  se mantienen persistentemente alterados.  Lo segundo que llama mucho la atención,  es que con la administración elevada de sulfato de magnesio,  efectivamente el magnesio se aumentó considerablemente, pero en el curso de 8 horas,  su disminución es igualmente significativa, lo cual hace pensar que las pérdidas de este electrolito son altísimas.

3. ¿Cuáles serían sus opciones diagnosticas?

R/ En general la principal sospecha debe ir encaminada a descartar una tubulopatia, aquí haría falta conocer otros datos,  como por ejemplo si hay compromiso auditivo,  para entrar a estudiar las tubulopatias distales y sus diagnósticos diferenciales,  entre los cuales estarían: síndrome de liddle,  síndrome de gitelman, síndrome de barter.

4. De acuerdo a su diagnóstico, ¿qué manejo iniciaría?

R/ El tratamiento indicado será Ibuprofeno, a dosis altas, indefinidamente.

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